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[摘要] 目的 探讨在上消化道穿孔病例的临床诊治中，保守治疗与手术治疗的具体治疗效果，从而为临床治疗方法的选用提供重要参考依据。 方法 选用我院于2014年1月～2015年10月间收治的上消化道穿孔患者110例，按照穿孔类型将其分为空腹穿孔组和餐后穿孔组，其中空腹穿孔组患者54例，对其予以保守治疗，餐后穿孔组患者56例，对其予以外科手术治疗。治疗结束后对两组患者的临床疗效、住院时间、并发症发生率等相关指标予以对比分析。 结果 治疗后，餐后穿孔组患者治疗总有效率为98.21%（55/56），明显高于空腹穿孔组（88.89%），差异具有统计学意义（P<0.05）；餐后穿孔组患者术后并发症2例，发生率为3.57%，明显低于空腹穿孔组（11.11%），差异具有统计学意义（P<0.05）；餐后穿孔组患者的平均住院时间为（13.3±2.2）d，与空腹穿孔组患者（8.5±1.4）d比较，明显长于后者。 结论 在上消化道穿孔病症的临床诊治中，通过采用外科手术治疗的方法，效果显著，安全系数较高，能够有效降低术后并发症发生几率，提高患者的生活质量，帮助患者早日康复，因而值得在临床上推广和应用。但由于手术治疗的方式所需的住院时间较长，对患者的经济能力造成一定压力，因此在选用具体治疗方法时应当充分尊重患者及其家属的意愿。
[关键词] 上消化道穿孔；保守治疗；外科手术
[中图分类号] R656.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）14-0049-04
[Abstract] Objective To explore the therapeutic effects of conservative therapy and surgical therapy in the clinical diagnosis and treatment of upper digestive tract perforation， so as to provide important references for the selection of clinical treatment methods. Methods 110 patients with upper digestive tract perforation who were admitted to our hospital from January 2014 to October 2015 were selected. They were assigned to the fasting perforation group and postprandial perforation group according to the type of perforation. There were 54 patients in the fasting perforation group， and conservative therapy was applied to the group. There were 56 patients in the postprandial perforation group， and surgery was applied to the group. Related indicators such as clinical therapeutic effects， length of stay and incidence of complications after the treatment were compared and analyzed in the two groups of patients. Results After the treatment， the total effective rate in the postprandial perforation group was 98.21% （55/56）， significantly higher than that in the fasting perforation group（88.89%）. The difference was statistically significant（P<0.05）； there were 2 cases of postoperative complications in the postprandial perforation group， and the incidence rate was 3.57%， significantly lower than that in the fasting perforation group （11.11%）. The difference was statistically significant（P<0.05）； the average length of stay was （13.3±2.2） d in the postprandial perforation group， significantly longer than that of（8.5±1.4） d in the fasting perforation group. Conclusion In the clinical diagnosis and treatment of upper digestive tract perforation， the surgical method has evident effects and higher safety， and is able to effective reduce the incidence rate of postoperative complications， improve patients’ life quality and promote patients’ early recovery， which is worthy of clinical promotion and application. However， due to longer length of stay by surgical method， it may exert certain pressure on patients’ financial capability. Therefore， patients’ and family’s wiliness should be fully respected in the selection of therapeutic methods.
[Key words] Upper digestive tract perforation； Conservative therapy； Surgery
由于饮食结构或者饮食习惯问题所引发的上消化道穿孔，是普外科中一种常见的胃、十二指肠溃疡急腹症，该病具有病情发展迅速、起病快、病情变化多样等基本特征，严重影响患者的生活质量[1，2]。针对该病在临床上基本采用保守治疗与外科手术治疗的方法，具体的治疗手段以患者的具体病情变化状况、病情程度、自身条件等为主要参考依据[3]。一般认为，保守治疗与外科手术治疗在不同类型的上消化道穿孔中有其自身的适应证[4，5]。我院通过对收治的上消化道穿孔患者分别予以保守治疗和外科手术治疗，对两种不同治疗方法在该病症中的疗效进行对比分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院于2014年1月～2015年10月间收治的上消化道穿孔患者110例，所有患者在入院时均出现了不同程度的上腹部疼痛的症状，入院后经腹部X线、CT检查，均确诊为上消化道穿孔。按照穿孔类型将110例患者分为空腹穿孔组和餐后穿孔组，其中空腹穿孔组患者54例，男33例，女21例，年龄17～67岁，平均（38.4±1.5）岁。既往病史中，有胃十二指肠溃疡病史者30例，无病史者24例。上消化道穿孔直径中，<0.5 cm者34例，≥0.5 cm者20例。病程0.5～7 h，平均（3.9±0.5）h；餐后腹穿孔组患者56例，男34例，女22例，年龄19～70岁，平均（39.2±1.2）岁。既往病史中，有胃十二指肠溃疡病史者31例，无病史者25例。上消化道穿孔直径中，<0.5 cm者36例，≥0.5 cm者20例。病程1～6 h，平均（3.5±0.7）h。两组患者在性别、年龄、既往病史、穿孔直径、病程等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2治疗方法
1.2.1 空腹穿孔组 患者接受保守治疗，具体治疗方法如下：首先，患者在医师的指导下取半卧位，接受常规胃肠减压治疗；其次，对患者应用奥美拉唑（哈药集团生物工程有限公司，40 mg，国药准字H20066226）静脉滴注，当患者基本恢复正常饮食后，改为口服奥美拉唑肠溶胶囊（杭州民生药业有限公司，20 mg×14 s，国药准字H20067506）；再次，对患者应用广谱抗生素，以控制感染，在此基础上注意维持水、电解质、酸碱平衡；最后，对患者的临床腹痛症状予以及时严密观察，每隔1～3 h进行一次观察，次日行腹部B超检查。完成治疗、穿孔基本愈合之后30 d，嘱咐患者回门诊接受胃镜检查[6]。
1.2.2 餐后穿孔组 患者接受外科手术治疗，本次研究中我院采用的是腹腔镜手术治疗，具体治疗方法如下：首先对患者行全身麻醉，并及时建立起CO2气腹，确定压力控制在13.0 mmHg的标准基准范围内；其次，选患者的脐上位置，行穿刺操作，将腹腔镜置入腹部，建立观察孔；再次，选择患者左右锁骨中线肋缘下2.0 cm处，安置1.0 cm Trocar，将其作为操作孔；再次，将上腹部的积液与分泌物及时吸取出来，在穿孔位置取相关组织送病理检查，以可吸收线进行缝合操作，具体缝合方式为纵轴缝合，完成缝合后以大网膜进行覆盖，再缝合网膜完成固定；最后使用生理盐水对腹腔进行冲洗，并放置腹腔引流管，确定引流液无异常情况之后拔出引流管[7，8]。
1.3观察指标
治疗结束后对两组患者的临床疗效、住院时长、并发症发生率等相关指标予以对比分析。
1.4 疗效判定标准
依据学者Gbanadi所提出的判定标准[2]：治愈：胃镜复查结果显示，患者所有胃十二指肠溃疡症状均已痊愈，且无并发症出现，则判定为治愈；显效：胃镜复查结果显示，患者十二指肠溃疡症状基本痊愈，且在外科手术的治疗过程中并发症较少，出现后经治疗迅速消失，则判定为显效；有效：胃镜复查结果显示，患者十二指肠溃疡症状有所好转，且在外科手术的治疗过程中并发症症状经治疗后有所改善，则判定为有效；无效：患者接受外科手术治疗前后临床症状无明显变化甚至恶化。
1.5 统计学处理
采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料用例数或%表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效与并发症情况比较分析
空腹穿孔组痊愈26例，显效12例，有效10例，餐后穿孔组痊愈32例，显效16例，有效7例，治疗后，餐后穿孔组患者治疗总有效率为98.21%（55/56），明显高于空腹穿孔组的88.89%（48/54），差异具有统计学意义（P<0.05）；餐后穿孔组患者术后并发症2例，发生率为3.57%，明显低于空腹穿孔组（11.11%），差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2 两组住院时间与住院费用情况比较分析
空腹穿孔组采用保守治疗方法，住院时间（8.5±1.4）d，平均住院费用（1746.6±15.5）元；餐后穿孔组采用外科手术治疗方法，住院时间（13.3±2.2）d，平均住院费用（6543.3±20.4）元，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
上消化道穿孔是当前在普外科临床上常见的一种急腹症，且该病症的发病率逐年增长，当前已经成为影响人们生活质量、备受社会各界广泛关注的重要课题[9]。造成该病产生的原因比较复杂，目前在学界获得一致共识的是腹部在受到不同影响因素（包括消化性溃疡、进食、酗酒）的影响作用后，胃内容物外溢到腹膜腔，继而导致患者上腹部产生剧烈的疼痛感[10，11]。该病症具有病情发展迅速、起病快、病情变化情况多样等基本特征，在临床上对其进行诊断，通过询问病史、观察体征、辅助X线、腹部CT、B超检查等方式能够保证较高的确诊率[12]。
最新研究报道结果显示，膈下游离气体并不会出现在所有上消化道穿孔病例中，这是因为在部分上消化道穿孔中，由于穿孔的时间较短，溢至腹腔的气体稀少，尤其后壁穿孔往往不可见膈下游离气体[13]。这说明，膈下游离气体不能作为临床诊断上消化道穿孔的必要依据。从临床诊治的角度来看，上消化道穿孔如果不能得到及时有效的医治，则漏入腹腔内的消化液会在较短的时间内产生化学性腹膜炎，严重者还会进一步发展成为细菌性腹膜炎，直接对患者的生命健康安全造成严重威胁[14，15]。手术治疗的方式，既能够通过对消化液进行有效控制的方法来实现对腹膜炎发生率的控制；又能够有效降低并发症的发生率，从而确保患者生命质量。另外一方面，相对于手术治疗方式，传统意义上的保守治疗也能够起到抗感染、中和胃酸的作用。本次研究保守治疗过程中所应用的奥美拉唑，作为一种脂溶性弱碱性药物，它通过发挥自身质子泵抑制剂的作用，达到及时抑制胃肠激素分泌、抑制胆汁分泌、实现溃疡快速愈合的目的。说明针对上消化道穿孔这一病症，目前基本都是采用保守治疗或外科手术治疗的方法，然而具体治疗手段的选择应当以患者的具体病情变化状况、病情程度、自身条件等为主要参考依据。但一般认为，保守治疗与外科手术治疗在不同类型的上消化道穿孔中有其自身的适应证。
本次研究中，我院通过对收治的上消化道穿孔患者分别予以保守治疗和外科手术治疗，治疗结果显示：两组患者接受治疗后，上消化道穿孔症状与治疗前相比均有明显好转，餐后穿孔组患者治疗总有效率为98.21%（55/56），术后并发症2例，发生率为3.57%，与空腹穿孔组患者比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明与保守治疗方式比较，外科手术治疗的效果更为显著，并发症更少，安全系数更高。这一结果与相关文献报道一致。本次试验中，所有110例上消化道穿孔患者，空腹穿孔患者54例，餐后穿孔患者56例，其中空腹穿孔组患者穿孔直径<0.5 cm34例，有一部分患者的穿孔基本上已经闭合，其腹腔所受到的外界污染较少，针对这一类患者，则建议使用保守治疗的方式。此外，对于体质较好、恢复能力较强、病情较稳定、无既往溃疡病史的年青患者，采用保守治疗，同时也能得到与外科手术治疗一致的效果。相反地，如果患者年纪较大、恢复能力较差、腹腔内感染面积过多、病情较为严重，此时为了患者的生活质量和生命健康着想，应当及时予以外科手术治疗。在外科手术治疗方法的选用上，医师也要依据具体的穿孔类型及其病情程度来进行相应的手术治疗。例如，针对良性溃疡穿孔，一般采用直接修补的方式，而恶性的溃疡穿孔，如有条件应当对其予以根治性切除处理。近年来随着医疗技术水平的不断提高，微创手术开始备受关注和重视。在上消化道穿孔的临床诊治过程中，腹腔镜技术开始彰显出自身独特的价值和地位出来。与传统的外科手术相比，腹腔镜手术对患者所造成的创口较小，操作简单，安全快捷，能够迅速缓解痛苦，帮助患者早日康复。与此同时，我们也要清醒地认识到，由于腹腔镜技术当前依然是一种专业性微创技术，这就决定了其对手术者的医疗水平、专业技术、个人经验等提出了很高的要求，在临床上如果决定使用腹腔镜技术，应当确保从医师到患者的全面配合，完成必要的准备工作。如果准备工作无法及时完成，则采用传统的外科手术方法。
本次研究结果还显示，餐后穿孔组患者的平均住院时间为（13.3±2.2）d，与空腹穿孔组患者（8.5±1.4）d比较，明显高于后者。说明相较于保守治疗，外科手术治疗的住院时间更长，即其所要耗费的住院时间成本更高。上消化道穿孔的外科手术治疗的治疗费用更高，直接给患者的经济能力造成了直接影响。很多患者由于无力承担起高昂的手术费用，转而接受保守治疗。保守治疗的费用较低，同时具有疗效显著，有效率高等效果，因此，在无力承担外科手术费用的情况下，保守治疗又可被称为部分上消化道穿孔患者的首选治疗方法。
综上所述，在上消化道穿孔病症的临床诊治中，通过采用外科手术治疗的方法，效果显著，安全系数较高，能够有效降低术后并发症发生率，提高患者的生活质量，帮助患者早日康复，因而值得在临床上推广和应用。但由于手术治疗的方式所需的住院时间较长，对患者的经济能力造成一定压力，因此在选用具体治疗方法时应当充分尊重患者及其家属的意愿。
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（收稿日期：2016-02-23）