【关键词】 拔牙；颅内感染；感染性休克；护理
感染性休克多见于严重感染， 体内毒性产物吸收所致。目前， 由于无菌技术和抗生素的广泛应用， 因拔牙导致严重感染的病例较为少见。现将河北工程大学附属医院急诊科收治的一例拔牙后导致面部感染、颅内感染引起左眼失明， 右眼视力减退并发感染性休克病例的护理总结如下。
1 临床资料
患者， 张云， 女， 52岁。患者于2011年3月27日因左上智齿在当地一小牙科私人诊所拔牙后， 引起左面部胀痛， 于当地行静脉滴注治疗（药名及计量均不详）， 效果欠佳， 于3月29日开始左面部胀痛加重， 下午4时左右额部及鼻左侧出现小斑点， 逐渐增大并连成片状， 3月30日额部、左眼下及鼻左侧出现大面积灰紫斑块， 14时遂来我院就诊， 来院后患者神志恍惚， 表情淡漠， 双侧瞳孔左：右约2：2 mm，对光反射灵敏测血压85/45 mmHg， 体温35.8℃， 心率110次/min， 呼吸急促， 四肢冰凉， 额部斑块大小约6 cm×2 cm质中， 鼻左侧为4.5 cm×4.5 cm， 质中， 均有明显触痛。口腔开口受限， 左下第八牙有创口， 创口内有少许血凝块， 伴臭味， 周围组织肿胀。实验室检查：白细胞22.37×109/L，中性细胞数14.48×109/L， 比率为94.24%，血小板：425×109/L， 末梢血糖：32.7 mmol/L。CT片示眶内点状高密度， 额部软组织肿胀， 左侧上颌窦、筛窦均可见密度增高影。入院当晚19：30出现双侧瞳孔不等大， 左：右约6：3 mm， 左侧对光反射消失， 4月1日， 出现左眼视力消失， 右视力减退， 有灰紫斑块处皮肤颜色加深， 局部出现凹陷。如图片：
入院第一天
入院第三天
2 治疗
患者入院后给予控制感染及对症治疗， 积极完善各项检查， 缓解疼痛及张口受限。入院时患者意识略有模糊， 血压低85/45 mmHg， 末梢血糖32.7mmol/L，口唇紫绀， 肢端湿冷， 即给予多参数生命体征监测， 吸氧， 建立液路， 给予甲强龙0.5 mg静脉滴注， 地塞米松10 mg入壶， 胰岛素持续泵入， 大量补液， 遵医嘱使用抗生素， 经抗休克、抗感染及降血糖紧急抢救后生命体征平稳。 给予口腔分泌物及血培养， 结果示口腔有真菌感染， 遵医嘱给予氟康唑雾化吸入4次/d， 妥布霉素滴眼液滴眼5次/d， 依诺沙星0.2 mg每8 h静脉滴注， 氟康唑0.2 mg每12 h静脉滴注， 去甲万古霉素0.8 mg每12 h静脉滴注等治疗， 并密切观察病情变化。经积极治疗7 d， 患者病情稳定， 双侧筛窦及蝶窦高密度， 与原片比较患者双额叶低密度灶明显减小， 考虑颅内感染减轻， 但左眼下局部皮肤颜色加深， 有水泡出现。但患者由于家庭原因自动离院。
3 护理
3. 1 护理评估
3. 1. 1 症状与体征 患者常有疼痛张口受限， 咀嚼困难。炎症继续发展。全身症状逐渐明显， 可出现畏寒， 发热， 头痛等症状。炎症位置较深且隐蔽，即使脓肿已形成， 亦难以临床直接触及波动因而易延误诊断， 致使炎症向邻近间隙扩散， 双侧筛窦、上颌窦及蝶窦高密度， 考虑为颅内感染， 且后期引起左眼失明， 右眼视力下降， 导致病情复杂。
3. 1. 2 社会及心理因素发病初期， 患者容易因为拔牙是小毛病而忽略， 当症状严重时， 又会感到紧张和焦虑， 懊恼当时未重视， 表现为烦躁不安， 难以入睡， 沉默等。患者还会因为拔牙引起感染花费过多而担心经济情况， 并担心拖累家人。
3. 1. 3 护理措施
3. 1. 3. 1 感染性休克的护理 即给予多参数生命体征监测， 脉压差小为休克早期， 每10～20 min测量一次脉搏和血压；至少建立两条静脉通道， 遵医嘱及时使用抗生素和大量使用糖皮质激素， 注意补液速度和量， 当脉搏减慢而有力， 尿量增加， 四肢末梢循环由湿冷转暖， 说明休克已得到改善；还要注意意识状态的改变， 由昏睡转为清醒， 烦躁转为安静， 表示病情好转。
3. 1. 3. 2 一般护理 提供安静舒适无刺激的环境， 空气清洁机消毒病房4 h/d， 以减少空气中的细菌数量， 制造一个清洁的环境。保持床单位整洁， 让保证患者充分休息， 给予高蛋白、高热量、高维生素饮食， 少量多餐， 张口受限给予吸管进食。忌刺激性食物。经静脉补充营养以加强身体抵抗力， 促进伤口愈合。
3. 1. 3. 3 口腔护理 认真执行医嘱， 严格无菌操作， 雾化罐水槽内加入冷蒸馏水约250 ml， 雾化罐内加入氟康唑50 mg和生理盐水100 ml雾化吸入， 4次/d， 20 min/次， 每次雾化吸入前用原药直接涂在白斑处。雾化后及时擦净口鼻处药物残留。在雾化期间和停药后每天坚持用生理盐水饭前漱口和3%碳酸氢钠每日饭后和睡前漱口， 认真观察口腔内情况， 做好记录。
3. 1. 3. 4 病情观察注意生命体征的变化， 如果患者出现高热、血压下降、皮肤湿冷、尿少等症状时， 应警惕感染性休克的发生， 积极配合医生做好抢救工作。监测患者体温变化情况。遵医嘱给予降温措施， 复查血常规， 根据血及分泌物培养、药敏试验结果选择有效抗生素治疗以控制感染。注意观察药物疗效。对症处理遵医嘱给予止痛剂、镇静剂， 应用抗生素治疗原发病灶对于病情严重者给予全身支持疗法， 维持电解质平衡
3. 1. 3. 5 加强心理护理耐心向患者及家属解释病情及治疗计划， 减轻紧张情绪， 消除顾虑， 树立战胜疾病的信心， 是其积极配合治疗和护理。
3. 1. 3. 6 康宣教告知患者以后要到正规医院治疗， 有不良反应也应及时到正规医院接受治疗， 不要因为价格问题， 因小失大。
4 讨论
4. 1 原因分析 拔牙后感染一般只表现予牙周组织感染， 引起颅内感染乃至全身表现等症状都是临床上较为严重且罕见的并发症。需经及时有效的处理包括强有力的抗生素治疗和局部处理。还有一点也很重要， 不要到不正规的私人诊所， 消毒及操作达不到无菌操作， 否则， 可能会导致严重后果， 像本例一样。拔牙后感染的发生也还与手术创伤的大小， 其次是机体的免疫情况。
4. 2 预防 预防拔牙后造成严重感染要注意以下几个方面：①认真考虑拔牙适应症， 全身状况不佳， 年老体弱的患者拔牙要慎重， 局部炎症明显或靠近局麻区病牙应缓期拔除。②一定要到正规的医院检查及治疗， 严格无菌技术操作， 防止注射麻药时将细菌带入到深部间隙中。③手术时应尽量减少创伤， 缩短时间， 妥善处理伤口。④拔牙后不要用舌舔吸伤口， 或反复吐唾、吮吸。⑥若术后有明显疼痛、肿胀、发热、张口困难等症状， 应及时到正规医院检查复诊， 早期治疗。
参考文献
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