摘要：目的探讨DWI结合常规MRI对腮腺多形性腺瘤的诊断价值。方法回顾性分析经手术及病理证实的20例腮腺多形性腺瘤MRI表现。结果20 例腮腺多形性腺瘤患者，均为单发，右侧9例，左侧11 例。发生于腮腺浅叶16例，深叶4例。肿瘤直径1.7～3.9cm，平均2.98cm;肿瘤呈圆形或椭圆形软组织肿块，边缘光整，T1WI 主要表现为低信号或稍低信号，T2WI 及压脂T2WI 均为混杂高信号,周围可见低信号包膜；DWI为不均匀稍高信号，平均ADC值为１.29×10~3㎜2/s;增强扫描大多呈轻中度不均匀延迟强化。结论结合ADC值及常规MRI表现，可以大大提高对腮腺多形性腺瘤的诊断准确度。
关键词：多形性腺瘤；磁共振成像；扩散加权成像；腮腺
腮腺是人体最大的一对唾液腺，腮腺肿瘤约占头颈部肿瘤的5%[1]。腮腺肿瘤中多形性腺瘤（pleomorphic adenoma of parotid, PAP）是最好发的腮腺良性肿瘤，约占腮腺良性肿瘤的60%～80%[2]。以往应用CT 及常规MRI诊断PAP 的报道居多，随着超导MR的普及DWI检查技术的成熟，由于DWI检查时间较短，作者尝试将DWI应用于常规检查，现将河南省项城市第一人民医院2012年10月~2013年3月经手术及病理证实的20例PAP 患者的MRI 资料进行总结，以期提高MR 对本病的诊断准确度。
1资料与方法
1.1一般资料收集我院（2012年10月~2014年4月）20例PAP 患者的临床、病理及MRI资料，全部经过手术及病理证实。
1.2方法20例患者均行MR 平扫、DWI及增强扫描。采用Philips Achieva -SE 1.5T MR 机，头颈8 通道联合线圈扫描，常规MR平扫，包括轴位T1WI（TR/TE 468ms/14ms）、T2WI（TR/TE 2500ms/100ms）、STIR-Long（TR/TE/TI468ms/14ms/180ms），冠状位STIR-Long（TR/TE/TI468ms/14ms/180ms）。层厚4mm，层间距0.4mm，视野200mm，矩阵312×512，NSA= 4次。DWI(b值取0和1000) TR 3489ms，TE 98ms ，矩阵148×256。造影剂采用Gd-DTPA，剂量0.2ml/kg，行肘静脉注射，注射速度2ml/s，注射完毕后行T1WI 压脂增强扫描，扫描参数TR 800ms，TE 2.3ms 矩阵256×384， NSA =2次。
1.3 ADC值测量将DWI图像传输到工作站，应用Diffusion软件自动分析重组出ADC图。ROL的选择应避开肿瘤内坏死、囊变区域，病灶较小时ROL选取应尽量包含整个病灶。在DWI图像上选取高信号肿瘤实质，利用机器的拷贝功能，在ADC图上自动测量病变ADC值，测量3次求其平均值。
2结果
2.1临床特点20例患者，男7例，女13 例；20例均为单发，其中右侧9例，左侧11 例。发生于腮腺浅叶16例，深叶4例。年龄22～75岁，平均（46.2）岁；病程10d~25 年。其中耳前区无痛性肿块16例，肿块呈圆形或椭圆形，边缘清晰，活动度可，质地中等或偏软；耳后肿胀伴轻微疼痛感4 例，触诊未触及包块。肿块大小1.7～3.9cm ，平均2.98cm。所有患者均无局部发热。
2.2 MRI特点病变信号强度均以周围正常腮腺为参照，肿瘤T1Wl 上主要呈稍低及低信号, 信号基本均匀，3例信号不均匀，其中2例周边见点状及小结节状稍高信号，1例见条状稍高信号。T2Wl 上主要呈等、稍高信号, 信号皆不均匀，T2WI脂肪抑制序列上表现主要表现为为不均匀高信号，3例见条状低信号分隔，2例可见液化坏死信号; 增强扫示15例瘤实质均匀轻一中度不均匀延迟强化, 5例明显均匀强化。
2.3多形性腺瘤DWI为不均匀稍高信号，ADC值最大值2.26×10-3㎜2/s，最小值1.11×10-3㎜2/s，平均ADC值分别为1.29±0.25×10-3㎜2/s，见图1，图2。
3讨论
3.1腮腺混合瘤组织起源复杂，其病理结构复杂，瘤细胞排列方式多样，组织学上由多种上皮结构、黏液样间质及软骨基质构成，又称多形性腺瘤，是最常见的腮腺良性肿瘤[3]。
PAP 生长缓慢，病史一般较长，可达数月至数10年不等，本组病程最长达25年。PAP 多好发于中年女性，多无特异性临床症状。一般为单发肿块，发生于腮腺浅叶者多是以耳垂为中心生长的无痛性肿块，触诊呈圆形或类圆形，边界清，质地中等或软，局部无发热。发生于腮腺深叶者一般症状隐匿，生长到一定程度，出现面神经压迫症状，患者自感面部疼痛。MR 具有多参数、任意方位成像及软组织分辨率高的特点，可以清晰显示肿瘤与正常腮腺之间的对比，以及与周围结构的关系，尤其是流空的下颌后静脉是否受压包绕等改变，对手术能否完整切除肿瘤尤为重要。
PAP多具有典型的MRI 特征，T1WI上为稍低信号，T2WI上为稍高信号，以实质性肿块居多，内见斑点状囊变信号，特别是在T2WI 等信号肿块中的斑点状高信号，呈沙粒样改变。同时大多具有在T2WI 序列形成的低信号包膜，两者较具特征性，一般诊断较容易。肿块较大时可有囊变，可能与病灶长期缺血有关。腮腺混合瘤其T2WI信号常不均匀，软骨黏液样基质在T2WI呈明亮高信号，增强扫描明显强化，为腮腺混合瘤的特征性表现，而上皮组织细胞成分密集，在T2WI呈低信号，增强扫描轻度强化[4]。
3.2 DWI是反映水分子随机运动的一种成像方法，可提供关于组织微观结构和排列状态的信息，主要定量指标为ADC值。良性肿瘤ADC值最高，腺淋巴瘤平均ADC值明显低于腮腺恶性肿瘤，癌的ADC值居前两者之间，并得出以ADC值小于1.13×10-3㎜2/s作为诊断恶性肿瘤的标准[5]。本组资料显示，腮腺多形性腺瘤ADC值为1.29×10-3㎜2/s在诊断阈值之上。Ikeda等[6]认为扩散受限是腺淋巴瘤的特征之一。与多形性腺瘤比较，腮腺恶性肿瘤含细胞数目多，胞核大而形态不规则，而细胞外基质较少，这些特点导致质子在细胞内及细胞外的活动空间小，扩散受限，故ADC值明显低于多形性腺瘤。
3.3 PAP 具有一定的临床及MRI 特征，需与腮腺腺淋巴瘤、腮腺癌及腮腺基底细胞瘤相鉴别恶性肿瘤一般病程较短，体积常较大，质地较硬，活动度较差，边缘不规则，囊变坏死多见，容易侵犯周围组织，易包绕下颌后静脉及面神经，发生于腮腺深叶者较多见，且常伴有颈部淋巴结转移[7]。良性肿瘤一般病程较长，体积较小，发生于腮腺浅叶者多见，一般无颈部淋巴结肿大，边界多较清楚。
与多形性腺瘤比较，腺淋巴瘤发病年龄相对较大，好发于50~60岁男性，与吸烟密切相关，常见于腮腺后下极，可多发以及双侧腮腺发病，T2WI上信号较低，扩散受限是其主要特征之一，ADC值明显低于多形性腺瘤。
腮腺基底细胞瘤少见，中老年患者多见，腮腺浅叶内单发结节或肿瘤，边缘光整锐利，形态规则，T2WI 呈低信号( 与腮腺相比) ，有低信号完整包膜，内有出血囊变，实性成分增强后明显强化。而且发现基底细胞瘤具有增强扫描动脉期及静脉期均明显强化[8]。
腮腺其他良性肿瘤儿童以血管瘤和淋巴管瘤为常见，成人神经鞘瘤、脂肪瘤偶有发生,但诊断相对较有特征性。
PAP 多具有典型的MRI 特征，结合临床病史较长，联合DWI检查及ADC值测量，能对腮腺常见肿瘤的诊断与鉴别诊断提供更多依据，对临床手术方式的选择具有更好的指导作用。
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编辑/申磊