[摘要] 目的：分析研究72例肺结核误诊原因，以提高对各种肺结核影像表现的认识，避免误诊和漏诊。方法：选取符合研究条件的72例肺结核误诊患者，同时对误诊情况进行观察与相关数据统计，然后分析其结果。结果：误诊情况分类，肺癌43例、肺炎21例、淋巴瘤3例、气管先天发育异常2例、结节病3例，CT影像学示33例患者呈斑片状和片状实变影改变、22例为结节肿块、10例表现为肺门及纵隔肿块、7例则为颈部肿块。结论：成人肺结核的发病出现新趋势，CT表现不典型、CT 检查不全面及胸部表现未与胸片表现综合分析是误诊的主要原因，因此提高对肺结核影像表现新特征的认识，紧密结合临床，建立规范化检查程序才能避免误诊。
[关键词] 肺结核；误诊；CT；分析
[中图分类号] R521 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）07（a）-088-02
肺结核病目前在全世界仍是最严重的传染性疾病，据流行病学调查显示随着社会发展及人们生活环境的改变等因素影响，我国肺结核发病率呈现出逐年升高的趋势[1]，因此加强肺结核的诊断具有十分重要的临床价值。目前对于肺结核病的诊断主要是通过患者的临床表现、实验室检查及相关影像学检查等进行综合性判断而定[2]。CT作为重要的影像学检查方法，在肺结核的鉴别诊断中得到了广泛的应用，从而也提高了肺结核的诊断正确率。但是，近年来误诊病例还时有发生，这直接影响肺结核的防控工作。本研究通过回顾性研究2007年8月~2010年10月本院72例CT误诊病例，总结误诊的经验和教训，旨在提高鉴别诊断水平，避免误诊。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2007年8月~2010 年10月在本院经胸部CT检查并误诊的肺结核相关病72例，其中，男42例，女30例，男∶女=1.4∶1，年龄20~75岁，平均（52.00±1.00）岁，病程15 d~3年，平均（6.32±0.30）年。同时查阅72例研究对象病历资料显示：26例（36.11％）患者出现发热，38例（52.78％）存在咳嗽与咳痰，14例（19.44％）患者咯血，15例（20.83％）胸痛，7例（9.72％）盗汗，3例（4.17％）无明显症状。同时所有患者均签署本次研究知情同意书。
1.2 研究方法
①检查方法：每例患者均采用GE Hispeed FX/I 螺旋CT 机扫描，扫描范围自肺尖至肺底，层厚及层距为10 mm 连续扫描，同时根据患者情况给予高分辨CT检查；②确诊方法：25例（34.72％）患者经过手术病理得以证实，8例（11.11％）患者经支气管镜病理活检得以确诊，18例（25.00％）患者经肺穿刺活检证实，15例（20.83％）患者则出现痰结核菌阳性，抗结核治疗随访证实6例（8.33％）；③同时对72例研究对象病历资料进行回顾性观察与分析，对误诊原因进行归类与统计。
2 结果
72例研究对象误诊分类：肺癌43例，肺炎21例，淋巴瘤3例，气管先天发育异常2例，3例结节病。CT影像学表现见表1。
表1所示，①斑片状及片状实变影分类：下肺基底段3例、上肺前段4例、右肺中叶7例、单叶分布19例。②结节肿块影：5例浅分叶、11例毛刺、6例胸膜凹陷（周围型肺癌诊断的重要征象是分叶、毛刺、胸膜凹陷，也是肺结核CT 误诊的主要因素）。③肺门及纵隔肿块：7例淋巴结短径>1.1 cm，3例患者肺门纵隔肿大的淋巴结融合成块，误诊为淋巴瘤。④7例患者出现颈部肿块，CT见肺内有片状实变影。
3讨论
肺结核的流行病学调查显示：由于目前社会发展及城市流动人口增加，人群感染机会增多，进而导致成人原发性肺结核和老年肺结核发病率呈现出有增无减的态势，又加之环境等因素影响，肺结核的临床表现呈现出多样化性[3]，因此诸多因素均造成该病误诊率的增高。通过本次对72例肺结核患者的研究发现本次是45岁以上年龄较大患者较为多见，且成人原发性肺结核多发于上叶前段、舌段及下叶基底段等通气量大的部位，从以上结果可以看出本次研究的结论与以往调查存在着明显差异（好发部位）；另外老年人的继发性肺结核发病部位不典型，且病变形式多样，症状无特征性，给影像诊断带来困难，影响临床治疗，增加患者的痛苦和负担[4]。诊断医师诊断中过分依赖好发部位，忽略了影像及临床表现导致误诊；加之近年来抗生素的滥用及环境的变化，结核分支杆菌出现了异常变化，因此导致耐药菌株和耐药性肺结核的发生率不断增加[5]；虽然细菌学检查是肺结核诊断的确切依据，但是临床调查却发现目前我国结核分枝杆菌痰检阳性率仅占40%，进而导致肺结核及其他疾病误诊率及漏诊率的升高[6]。
肺结核的影像学表现是肺结核检查和诊断的关键措施，例如螺旋CT能清晰地显示病变的部位、特征等，因此可以极大提高肺部病变的鉴别与诊断能力，另外还需注意的是目前部分不典型影像表现，加上长期抗生素使用不当等诸多因素影响也增加了诊断难度[7]。回顾分析本次72例研究对象，笔者认为误诊原因如下：①未能准确分辨分叶征、胸膜凹陷征、毛刺征，特别是对毛刺征象的认识不足，导致误诊为肺癌；②病灶形态单一，呈结节和肿块状，周围卫星灶，无钙化，缺少结核的多灶性、多形态、多钙化特性，导致误诊；③病灶出现在肺结核中少见的肺内病灶伴肺门及纵隔淋巴结肿大，导致误诊；④病灶有厚壁不规则空洞，内可见壁结节，导致误诊。
医生对本病认识不足，缺乏规范的流程，主要表现有：①诊断医师没有将CT 片与X 线片相结合进行综合性判断，从而造成误诊的发生；所以我们认为对该病的诊断应综合多种方法才能准确对病变形态进行判断，减少误诊；②CT检查不全面，未作薄层扫描和增强扫描；因为这两种方法可加强对病灶的内部结构和边缘情况的显示，所以为鉴别诊断提供了更多的信息量。另外，CT虽然具有优越的定位和定量诊断能力，但CT诊断意见是影像学医师参考肺结核的病变形态学以及结合本身的主观经验而做出的决定，因此导致部分患者的影像学表现不典型，需要结合临床检查来完成诊断过程，所以其定性诊断价值有限，并不能作为诊断的确切依据[8]。因此，临床和影像学医生都应该综合各种信息来对肺结核进行诊断，而过分地依靠及信赖CT将会造成误诊率的升高。
综上所述，鉴于目前肺结核的流行病学及特征等变化，特别是当肺结核病灶表现不典型时，CT诊断比较困难。因此，医师必须学习新知识，提高自身的业务水平及诊断能力，制定切实可行的诊疗对策并结合临床综合分析，采取结合痰检、穿刺活检、纤维支气管镜检查等综合的诊查手段，提高肺结核诊断率，减少误诊，使患者得到及时有效的治疗。
[参考文献]
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（收稿日期：2011-03-29）
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