【摘要】 目的：探讨深Ⅱ度烧伤创面换药间隔时间与创面感染的关系，为指导换药间隔时间提供理论依据。方法：选择深Ⅱ度烧伤，成人烧伤面积11%～50%，小儿6%～25%的患者300例作为观察对象，按患者入科和换药时间顺序分为24 h组102例、48 h组134例、72 h组64例。每次换药均取3～4个点标本进行细菌培养及敏感试验，视创面感染情况改变换药频次及治疗方案，并对相关数据进行统计分析。结果：48 h组与24 h组发生创面感染比较差异无统计学意义（P>0.05），而与72 h组发生创面感染比较差异有统计学意义（P<0.01）；48 h组创面治疗费用最低，与24 h组、72 h组比较差异有统计学意义（P<0.01）；48 h组处理创面工作量最少。结论：换药48 h/次创面感染发生率低，工作量少，减轻了患者的痛苦及经济负担，值得临床推广应用。
【关键词】 深Ⅱ度烧伤； 换药间隔时间； 细菌培养； 创面感染
Study on Wound Dressing Interval Time and Wound Infection of Deep Ⅱ Degree Burn/LIANG Shi-lan，QIN Qiu-hai，WEI Ying-ting.//Medical Innovation of China，2015，12（34）：044-047
【Abstract】 Objective：To explore the relationship between the deep Ⅱ degree burn wound dressing interval time and wound infection，then to provide a theoretical basis for guiding dressing interval time. Method：300 patients with deep second degree burn，adult burn area of 11%-50% and children burn area of 6%-25% were selected as the observation objects.According to the patients into the hospital and dressing interval time，they were divided into 24 h group of 102 cases，48 h group of 134 cases，72 h group of 64 cases.Each change points were taken 3-4 specimens for bacterial culture and sensitivity test as the change of frequency of wound infection and treatment plan of dressing，and the relevant data was analyzed.Result： In wound infection，48 h group and 24 h group had no significant difference （P>0.05），but compared 48 h group and 72h group the difference was statistically significant（P<0.01）.Compared with 24 h group and 72h group， 48 h group was the lowest cost treatment，the difference was statistically significant（P<0.01）. The wound workload of 48 h group was the least.Conclusion： Dressing interval time of 48 hours once time has low incidence of wound infection and less work， it reduces the pain and economic burden of the patients.It is worthy of clinical application.
【Key words】 Deep second degree burn； Dressing interval time； Bacterial culture； Wound infection
First-author’s address：The People’s Hospital of Guigang，Guigang 537100，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.34.014
烧伤创面皮肤失去了抵御微生物的屏障，坏死组织为病菌提供了良好的生长繁殖环境，创面感染发生率高达92.98%，如果感染进一步发展，可并发脓毒血症而死亡[1-3]。近年来，烧伤并发脓毒血症导致的死亡率迅速增长[4-5]。为此，烧伤学术界不少学者从环境、手卫生、提高患者免疫力，合理应用抗生素、及时清除坏死组织及感染灶，耐药菌的治疗，休克患者的综合治疗，深度烧伤早期磨痂治疗，烧伤创面覆盖物的应用等方面提出了烧伤感染防治的措施[5-15]。笔者则通过探讨深Ⅱ度烧伤创面不同换药间隔时间，减少了创面感染发生率，也减少了医护人员换药工作量，最大限度减轻了患者的痛苦和经济负担，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 依据《黎鳌烧伤学》烧伤深度三度四分法的组织学划分，选取2010年4月-2015年4月本院收治的深Ⅱ度烧伤为主的患者300例，成人烧伤面积为11%～50%，小儿6%～25%，平均19.50%[16]。其中男193例，女107例，年龄4～76岁，平均（42.5±17.3）岁。烫伤182例，火焰烧伤85例，化学灼伤33例。因多数情况下很难有单一深Ⅱ度创面，故大部分为深Ⅱ度仅含小部分为浅Ⅱ度的创面亦可入组。入选病例均为伤后2 h以内入院，尚未自行使用药物外敷的患者。根据患者入科和换药时间顺序分为24 h组102例，48 h组134例，72 h组64例。排除病例：（1）特殊部位烧伤（如吸入性损伤、电击伤、会阴部位烧伤）；（2）合并基础病（如糖尿病）；（3）烧伤面积及深度不在本文观察范围；（4）其他（如合并休克、磺胺过敏及中断治疗的患者）。
1.2 方法
1.2.1 换药方法 按烧伤患者早期清创方法进行清创，即在良好的镇痛、镇静下，用大量的清水或生理盐水冲洗创面上污物，保留浅Ⅱ度创面上未游离的疱皮，清除深Ⅱ度创面上的腐皮[17]。之后用2%碘伏消毒创面，再用脱脂纱布吸干创面上残余的水份，然后在干净的创面敷上双层揉搓过的磺胺嘧啶银乳膏（广东恒健制药有限公司生产）的纱布块，使之粘附于创面上，外用10～12层脱脂纱布块包扎固定。之后将患者置于室温22～24 ℃，湿度50%～60%的烧伤病房中观察。
1.2.2 标本采集方法 三组患者每次换药或经观察怀疑有感染现象时，即打开创面敷料，严格按照《全国临床检验操作规程》第3版中对创面分泌物标本采集方法进行标本采集，即用无菌生理盐水清洗创面后，采集创面深部或渗出物较多部位4～5个点的标本进行细菌培养及敏感试验[18]。
1.2.3 细菌培养方法 设备：上海精宏实验设备有限公司生产的“DNP-9272型电热恒温培养箱”，温度设置（35±1）℃；上海跃进医疗器械厂生产的“MJ-160B型霉菌培养箱”，温度设置28 ℃。培养基：哥伦比亚羊血琼脂平板培养基和中国兰琼脂平培养基。采用全自动微生物鉴定仪（VITEK2-compact型，法国BioMerieux公司生产）。按《全国临床检验操作规程》微生物检验方法进行病原菌种类鉴定及药物敏感性试验，必要时采用常规生化反应试验补充鉴定。分泌物常规培养48 h出报告结果[18]。
1.2.4 观察方法 创面：2～4 h/d观察1次病情及创面敷料渗液情况，每次换药观察创面及周围正常组织有否改变。细菌培养：记录每例次细菌培养阳性菌珠数及敏感抗生素。同时记录所有入选病例创面感染例数，处理创面工作量，手术例数，人均费用等，将数据进行统计分析。
1.3 创面感染判断标准 以创面分泌物细菌培养阳性及深Ⅱ度烧伤创面转变为Ⅲ度创面；创面基底出现痂皮快速分离和组织坏死加深，或发展到周围正常组织的蜂窝组织炎；创面出现异常分泌物且颜色、气味改变；创面持续跳痛[19]。
1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组的创面细菌感染发生情况比较 300例患者中共发生创面感染32例（10.67%），48 h组与24 h组感染率比较差异无统计学意义（P>0.05），而与72 h组比较差异有统计学意义（ 字2=44.046，P=0.000），见表1。
表1 三组的创面细菌感染发生情况比较 例（%）
组别换药感染手术
24 h组（n=102）100（98.04）2（1.96）0
48 h组（n=134）128（95.52）6（4.48）0
72 h组（n=64）40（62.50）10（15.63）14（21.88）
字2/F值61.8612.0245.91
P值0.000.000.00
注：创面感染例数=感染例数+手术例数
2.2 三组的治疗费用情况比较 48 h组平均费用为（2.27±1.30）万元，24 h组平均费用为（1.82±1.05）万元，72 h组平均费用为（2.34±0.98）万元，三组比较差异有统计学意义（F=6.61，P<0.01）。
2.3 三组的处理创面工作量统计 48 h组换药工作量较24 h组减少一半，而72 h组由于感染例数的增多，单纯换药工作量就接近48 h组，加上手术所花费的人力、物力是无法估量的，故72 h组处理创面工作量最大。
3 讨论
换药间隔时间越短，创面细菌培养阳性发生率越低，创面感染的机会越少。可能的原因是烧伤创面渗出的血浆及液体从揉搓过磺胺嘧啶银乳膏纱布孔引流于外层敷料上，使创面保持相对清洁干燥，有利于组织修复[20]。另外，换药间隔时间越短，创面越相对清洁，而磺胺嘧啶银穿透力较差，银主要集中在创面浅层，深层极少，其作用于相对清洁的创面表层效果较好[21]。笔者通过研究还发现，三组患者中烧伤面积越大，感染的病例也越多，与贺长江等[22]报道的相一致。可能的原因是面积较大的深Ⅱ度烧伤创面愈合的过程中，残存的皮肤上皮细胞和皮肤附件上皮细胞迁移、增殖和分化修复创面，创面重新塑造的过程较长，导致创面愈合时间延长也是创面容易感染的原因之一。此外，烧伤面积越大，患者机体处于负氮平衡状态越严重，机体免疫功能越低，感染的机会也越大。而感染病例长期大量应用抗菌药物使得病原菌耐药菌增加，对抗菌药物敏感性降低，也是烧伤创面感染不易控制的原因之一[23]。本文研究的烧伤病例，在合理应用抗菌药物的前提下，选择1～2次/48 h换药均能有效降低烧伤创面感染发生率。
创面处理人均费用最低的是48 h组，从理论上分析，换药的频次越高，费用也越高。而48 h组换药的频次较24 h组少一半，72 h组换药的频次虽然较48 h组、24 h组低，但是72 h组却有14例患者因感染致创面加深需要实施手术植皮治疗，且手术后换药频次改为48 h/次，费用则大大增加了。因而48 h组换药可减轻患者的经济负担。
临床上深Ⅱ度烧伤创面常常混合有浅Ⅱ度烧伤创面，浅Ⅱ度烧伤创面疼痛明显，深Ⅱ度烧伤创面疼痛较迟钝[24]。包扎烧伤创面的内层敷料与创面黏附较紧，换药前虽然用生理盐水冲洗使内层敷料软化，但换药时需将伤口分泌物、坏死组织及腐皮去除，揭开内层敷料进行换药操作，仍然会损伤初愈的上皮，使创面出血增多，造成伤口二次损伤，加重疼痛。对不配合换药的患者尤其是小儿，经挣扎、活动牵拉和摩擦后，又机械地增加了创面的损伤，使疼痛加剧。此外，在创面换药的过程中，由于创面毛细血管开放出现一过性菌血症、创面坏死组织分解产生内源性致热源，疼痛、寒冷刺激直接作用于创面神经末梢，导致在创面换药后出现“换药热”[25]。换药的频次越多，患者发生“换药热”的机会就越多，换药操作对患者的机械刺激也越多，患者创面疼痛就越多。本研究表明48 h组换药的频次较24 h组少一半，因换药引起的伤口疼痛就减少一半；而72 h组换药的频次已接近48 h组，加上手术植皮治疗，又人为地增加了患者因手术引起的痛苦。笔者通过对三组病例进行对比观察，结果显示48 h换药1次能减轻患者处理创面的痛苦。
三组患者发生创面感染共32例，其中24 h组发生创面感染的2例患者，使用敏感抗生素治疗的同时换药间隔时间仍为24 h/次；48 h组发生创面感染的6例患者，使用敏感抗生素治疗的同时换药间隔时间仍为48 h/次；而72 h组发生创面感染的24例患者，其中10例使用敏感抗生素治疗，换药间隔时间按医嘱改为48 h/次，另外14例选择手术治疗，手术后换药间隔时间按医嘱改为48 h/次。三组患者中48 h组换药频次较24 h组少一半，换药的工作量自然就减少了一半；而72 h组发生创面感染的24例患者中，换药频次均改为48 h/次，加上手术植皮所花费的时间，总的工作量就大大增加了，因而48 h较24 h、72 h换药1次工作量少。
烧伤创面采用磺胺嘧啶银乳膏涂敷处理，有的换药24 h/次，有的换药48 h/次，有的换药72～96 h/次，均未有临床研究指标支持这些观点[16-20]。笔者研究发现，48 h/次换药可以减少创面感染发生率，减轻医护人员工作量，最大限度减轻患者经济负担。然而烧伤创面的感染又受患者的年龄、烧伤面积及深度、换药频次、病室环境、抗生素使用情况、营养状态等多种因素的影响，不同的医院条件不同。建议：（1）环境温度高及大面积创面，换药24～48 h/次；环境温度低及小面积创面，换药48～72 h/次；（2）对特殊部位烧伤、合并基础病或重度烧伤患者，应结合病情及创面情况决定换药频次，一旦发现感染迹象，应即刻查找原因，采取相应措施进行干预，以减少创面感染发生，促进患者早日康复。
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（收稿日期：2015-05-14） （本文编辑：周亚杰）