高血压病综合干预治疗的临床研究

【摘要】 目的 观察综合干预治疗对高血压患者疗效的影响。方法 采用随机平行对照临床试验，选200例高血压患者且具有至少下列1项可干预的危险因素：①血脂异常：总胆固醇(TC)≥57 mmol/L；②糖尿病：空腹血糖(FPG)≥70 mmol/L或(和)餐后2 h血糖(2 hPG)≥111 mmol/L；③肥胖：体质指数(BMI)≥28 kg/m2。随机分成严格治疗组及随意治疗组。监测血压、血脂、血糖变化及并发症发生率。结果 严格干预治疗组的血压、血糖及血脂水平的控制效果均优于随意治疗组(P<005)；严格干预治疗组脑出血、脑梗死、急性心肌梗死、脑卒中发病率及死亡率明显低于随意治疗组(P<005)。结论 综合干预对控制高血压、血糖及血脂有重要作用，综合干预治疗高血压是预防脑出血、脑梗死、急性心肌梗死、脑卒中等心脑血管事件的有效手段。

【关键词】

高血压；干预治疗

心脑血管病是中国人的首位死因，高血压是总死亡的第一危险因素^［1］。目前，我国高血压的流行存在明显的高患病率、高死亡率、高致残率和低知晓率、低治疗率、低控制率。高血压患者未能得到全面管理和治疗是心脑血管疾病高发病率、高死亡率的重要原因^［2］。为了加强对高血压患者的治疗管理，通过对广州市番禺地区200例门诊高血压患者进行药物与非药物的综合干预，从而提高番禺地区高血压的治疗率和控制率，进而控制和降低高血压并发症和由高血压引起的脑卒中、冠心病的发生和(或)死亡、改善其生活质量。现将2年工作情况及随访治疗效果总结如下。

1 对象与方法

11 研究对象 随机选取2007年5月至2009年4月本院心内科门诊病历完整的高血压患者200例。男女不限，年龄40~80岁。且具有至少下列1项可干预的危险因素：①血脂异常：TC≥57 mmol/L；②糖尿病：FPG≥70 mmol/L或(和)2 hPG≥111 mmol/L；③肥胖：BMI≥28 kg/m2。将高血压患者随机分为随意治疗组和严格治疗组，通过2年随访，观察血压、血糖、血脂及冠心病、脑卒中等心脑血管事件的发生率，从而掌握高血压患者的临床治疗管理的差别及其对预后的影响。

12 统一调查表 调查高血压患者诊断史、治疗、控制状况及与高血压有关的生活行为，并进行对比。用国际通用的现场测量与问卷调查相结合的标准方法，选择心血管内科医生为调查员，参加严格干预组的医师，经过培训后，严格按照《多重危险因素干预方案》要求对所有患者进行规范化干预和随访，并强调对调查表格的质控。

13 诊断标准 高血压诊断标准、分级、心血管危险分层均采用2008年国家卫生部颁发的《中国高血压防治指南》中的标准，并按该指南推荐的高血压治疗目标判断治疗是否达标。心脑血管事件如缺血性脑卒中、出血性脑卒中、急性心肌梗死等均以《诊断学》中的标准执行。发生冠心病、脑卒中及死亡事件填写事件报告表。

14 干预治疗措施 严格治疗组：能够基本按时来心血管内科专科随诊，定期测量血压、接受健康指导、按时取药、服药的高血压患者。基线调查后开始全面干预，重点是高血压预防与控制，按照居民血压水平及是否伴有冠心病、糖尿病和高血脂症等进行管理与治疗，观察期间每天测血压一次，1周后每3天测血压一次，血压平稳后改为每10天测血压一次，有症状随时复查，同时根据血压的控制程度和变化调整用药。服药同时给予生活干预，戒烟、少饮酒、限盐、适度运动、按时服药、定期监测血压。

随意治疗组：因工作或其他原因，不能按时来心血管内科专科复诊，不定期到普通门诊取药，不能定期测血压、服药不规律的患者，配合用药较少，且服药不规律，症状重时服药，无症状时自行停止服药。

2 结果

21 研究人群的构成及知晓率、治疗率和控制率 两组患者年龄、性别比例、高血压知晓率、治疗率和控制率差异均无统计学意义(P>005)。见表1。

23 两组并发症比较 经过2年干预治疗，严格治疗组脑出血、脑梗死、急性心肌梗死、脑卒中发病率及死亡率明显低于随意治疗组(P<005)。这表明积极综合治疗高血压是预防脑卒中的有效手段。见表3。

3 讨论

随着人民生活方式、饮食结构的改变及人口老龄化速度加快，心脑血管疾病成为人类发病率及死亡率最高的疾病之一。高血压、高血糖及高血脂作为心脑血管疾病发病的主要危险因素，对它们的积极纠正起到了一级及二级预防的作用。大量临床资料表明高血压患者更容易合并血糖异常、脂质代谢紊乱，高血压及高血脂、高血糖呈密切相关性，而高血压并发高血脂、高血糖的患者其心脑血管疾病的危险性较单因素成倍增加。因此，积极纠正2个危险因素具有重要意义^［3］。

表3

要遏制高血压发病率上升，减少心脑血管事件发生，必须提高高血压患者的知晓率，增加患者的依从性，改变不健康的生活行为。社区干预治疗在改善高血压“三率”方面，特别是知晓率和治疗率也有良好效果。虽然近年来高血压控制率在高血压患者中都有明显的提高，但是仍然处于低水平。高血压病最常见的并发症是脑血管意外，其次是高血压性心脏损害或心力衰竭，再是肾功能衰竭。如血压能经常保持正常，则心脑血管意外等并发症不易发生。提高高血压患者的治疗率及血压控制率减少了靶器官损害，使患者的心脑血管疾病的发病率及死亡率下降。本研究结果显示，2年内严格治疗组患者高血压并发症和病死率明显低于随意治疗组，疗效肯定。Ivanova等^［4］研究结果表明，在管理的初期，由于人群对高血压的危害性认识不足，部分患者高血压发病多年，已有靶器官损害，分层较高，随着综合管理时间的延长，患者的心脑血管疾病卫生知识水平不断提高，促进预防心脑血管病的态度及行为朝有利于心血管病防治方向改善，使该社区人群高血压发病率逐年下降。因此，提高高血压患者“三率”具有很大迫切性。

尽管引起高血压因素较多，如遗传、肥胖、摄入高盐、吸烟和饮酒等，但高血脂是引起高血压最主要原因之一。本研究结果显示，高血压患者经严格治疗，血脂、血糖明显低于随意治疗组。唐惠等^［5］研究显示患高血压的危险性有随着三酰甘油(TG)水平升高而增高的趋势，三酰甘油可能是高血压患病的独立危险因素。当三酰甘油高到一定程度就会引起血流缓慢，并附着在血管壁上引起动脉硬化，使血管腔狭窄，结果外周阻力增加，引起血压升高，这将使收缩期负荷增加，促使心室肥厚，进而引起心律失常、冠状动脉狭窄。同时，由于血管腔狭窄，从而造成机体各部位和重要器官的供血、供氧减少，导致相应组织梗死性疾病的发生。高密度脂蛋白因促进胆固醇的代谢，被认为是抗动脉粥样硬化的因子。调脂治疗对高血压的良好作用除稳定、逆转大、中动脉粥样硬化，改善血管壁弹性外，还可能与以下因素有关：① 降低TG，增强血浆的抗氧化能力，同时抑制白细胞产生超氧化物，减少低密度脂蛋白的氧化反应，从而减少氧化应激，加速非内皮依赖性一氧化氮(NO)产生，抑制NO降解。② 减少高脂餐后脂蛋白残粒，逆转脂肪负荷诱导的血管内皮功能失调，改善内皮依赖性血管舒张功能。③ 他汀类药物呈剂量依赖性地增加血管内皮细胞中内皮来源的一氧化氮合成酶(eNOS)浓度，增强eNOS活性，减少E选择素和可溶性细胞间粘附分子浓度来改善内皮功能，且此作用独立于血清胆固醇水平。④ 他汀类药物能通过降低血管紧张素转换酶活力、抑制血管紧张素1受体表达，减少内皮素1合成直接产生降压作用^［6］。

随着我国社会经济的发展，人们生活水平的提高，膳食结构和生活行为方式的改变，肥胖的人也越来越多。肥胖症的发生除了遗传因素外，主要原因是进食过量、身体活动过少。肥胖症是心血管疾病，2型糖尿病，睡眠呼吸暂停症，内分泌及代谢紊乱，脂肪肝及多种肿瘤等疾病的重要危险因素。因此，控制肥胖症是减少慢性病发病率和病死率的一个关键因素。Mshelia等^［7］研究显示，随着BMI的增高，高血压患病率呈明显的上升趋势，降低超重或肥胖的高血压病患者的体重指数可起到一定的降压效果。黄晓波等^［8］研究的重庆地区人群收缩压、舒张压水平及高血压患病率均随着BMI的增加呈明显的线性上升趋势。因此，积极控制体重，减少超重和肥胖的发病率对于对降低血脂异常、高血压、糖尿病、脂肪肝、肝功异常的发病率有重要的临床意义。肥胖不仅与高血压相关，而且肥胖与胰岛素抵抗(IR)、糖耐量减低并存。IR与肝细胞内游离脂肪酸蓄积相关，影响脂肪肝发病。过多脂肪向血循环中释放大量游离脂肪酸，影响胰岛素的失活，引起高胰岛素血症，持续的高胰岛素血症导致可逆性IR，肝内大量的脂肪酸蓄积引起脂肪肝的发生。IR引起Na+K+ATP酶活性降低，使细胞膜Na+梯度降低，Na+Ca2+泵交换减少，导致细胞内Ca2+增加，参与Ca2+对血压改变的调节；细胞内Na+增加，血管顺应性降低，外周阻力增加，血压升高^［9］。

高血压、糖代谢异常和血脂代谢紊乱常表现为个体聚集性，这种聚集性可增加心血管病发生的危险。许多学者认为，三者之间存在相互联系和影响，胰岛素抵抗、高胰岛素血症可能是其共同的发病机理。高血压对糖和脂质代谢异常可能与胰岛素抵抗有关，故认为高血压病不单纯是血压升高，而是一种代谢性疾病。流行病学资料表明，血脂、血糖水平可能影响普通人群高血压的患病率^［10］。本组结果显示，老年高血压患者合并糖代谢异常和血脂代谢紊乱是常见现象。本人群中3个危险因素者占782%，是1个多重危险因素聚积一体的高危人群。因此，我们在降压达标的同时对可逆性心血管病危险因素进行了综合干预，使血糖、血脂、心脑血管并发症明显下降。心血管病危险因素得到明显的控制，为提高血压控制率提供了重要保证。因此，高血压患者的治疗不仅是控制血压，还应重视并及早发现可能合并的其他危险因素，并进行综合防治。对高血压人群及早干预糖代谢异常、血脂代谢紊乱，可能有助于预防高血压的发生和发展。

参考文献

［1］ 中国高血压防治指南修订委员会中国高血压防治指南(2005年修订版)高血压杂志, 2005,13(4)：241.

［2］ 王琼力, 张月萍, 向燕萍, 等社区控制高血压五年健康促进干预效果评价中国全科医学, 2007, 10(6)：501503.

［3］ 侯玉英, 赵淑芳, 饶华祥, 等山西省居民高血压患病情况及危险因素调查中国慢性病预防与控制, 2007, 15(4)：306308.

［4］ Ivanova AD, Petrova GI Hypertension and common complicationsanalysis of the ambulatory treatment cost Cent Eur J Public Health, 2009，17(4)：22330.

［5］ 唐惠, 滕国兴, 刘国玉, 等血脂异常与蒙古族高血压关系中国公共卫生, 2007,23(1)：3032.

［6］ Arif AF, Kadam GG, Joshi C Treatment of hypertension：postmarketing surveillance study results of tehmisartan monotherapy, fixed dose combination of telmisartan hydrochlorothiazide/amlodipine J Indian Med Assoc,2009,107(10)：7303.

［7］ Mshelia DS, Garbati MA, Ndahi AA, et al The usefulness of total cholesterol and high density lipoproteincholesterol ratio in interpreting lipid profile results of diabetes mellitus patients Niger J Clin Pract,2009,12(4)：3459.

［8］ 黄晓波, 胡蓉, 刘金莲, 等重庆地区人群体重指数腰围与血压水平及高血压关系的分析中华心血管病杂志,2007,35(7)：655658.

［9］ Cairo F, Nieri M, Gori AM, et al Periodontal variables may predict subclinical atherosclerosis and systemic inflammation in young adults A crosssectional study Eur J Oral Implantol,2009,2(2)：12533.

［10］ Tziolas IM, Pikilidou MI, Zebekakis PE, et al Familial burden of hypertension and its effect on blood pressure levels, insulin resistance, and intracellular ions in Greek offspring J Am Soc Hypertens,2009,3(2)：1419.

推荐访问:高血压 干预 临床研究 治疗 综合