[摘要] 目的：分析调强放疗和普通放疗2种方法给医院和患者带来的获益因素。方法：对2008年3月～2010年10月两院收治的患者，按研究标准进行随机分组，共85例入组。其中，调强（适形）放疗组43例，普通放疗组42例。两组患者采用不同的方法治疗，然后对其不同方法治疗的患者从疗效、副作用、费用以及设备投入或操作过程等进行分析比较，找出相关的利弊因素，为临床选择治疗方法提供理论依据。结果：通过分析发现调强组、普放组、近期生存率、转移率无差别；副作用情况：调强组急性黏膜反应、溃疡较明显，普放组张口困难、听力下降较明显，其他口干、咽痛、食欲下降、皮肤改变、骨髓抑制等无明显差异，从总费用看，调强组是普放组的6倍左右。结论：两种方法不同，各有利弊因素，但从患者获益情况看，调强组疗程较短，治疗靶区精确，副作用相对较轻，远期疗效可能优于普通组，因此，多数患者还是可以接受的，从医院角度看，调强放疗增加技术员的工作量和设备投资，但经济收入明显增加，也符合“效—价—比”规律。因此，提出如果患者有经济实力，应提倡调强放疗。
[关键词] 鼻咽癌；调强放疗；普通放疗；疗效和副作用
[中图分类号] R739.62[文献标识码]B [文章编号]1674-4721（2011）06（b）-118-04
The comparison of causes of benefit for 85 cases nasopharyngeal carcinoma radiotherapy sufferers regard to conventional radiotherapy and intensity modulated radiotherapy
ZHAO Chenghui1, SHANG Hua1, LIU Jiangfeng2, LIU Limei1, WANG Yanmei1, ZHANG Xuehui1, ZHANG Yunsheng1, LI Zhenyu1, LIU Zhiwei1, LI Zhongyao1
1.Department of Radiotherapy, Qinhuangdao Tumor (Fourth) Hospital, Hebei Province, Qinhuangdao 066000, China;
2.Xiong County Hospital of Hebei Province, Xiong County 071800, China
[Abstract] Objective: To analyze the cause of benefit for hospital and patient by using conventional radiotherapy and intensity modulated radiotherapy(IMRT). Methods: 85 hospitalized patients from March 2008 to October 2010 were randomized into two groups which were intensity modulated radiotherapy (43 cases) and conventional radiotherapy (42 cases). Different therapeutic methods were applied to the patients in each group. Thereafter, in order to figure out the advantage and disadvantage and to provide theory basis for clinical treatment, the analysis and comparison was presented by taking account of curative effect, side effect, expense, equipment investment and operational process. Results: Based on the analysis, it could be found that there was no difference in survival rate and transfer rate in the two groups. Acute mucosal side effects and ulcer could be discovered clearly in IMRT group, while inability to open the mouth and hearing loss could be found markedly in conventional radiotherapy group. There was no significant difference with pharyngalgia, anorexia, myelosuppression, skinchanges, xerostomia. The total expense of intensity modulated radiotherapy group was 6 times as much as that in conventional radiotherapy group. Conclusion: Each group has its own advantages and disadvantages. However, from the patients′ point of view, IMRT has a shorter treatment, a precise treatment target and light side effects. Besides, the long-term curative effect was superior to conventional radiotherapy. Because of this, IMRT is acceptable to most patients. From hospital perspective, the workload of technician and equipment investment of IMRT was increased and the income was raised which were fitted with "potency ratio" rules. Consequently, IMRT is promoted if the patients are able to pay the cost.[Key words] Nasopharyngeal carcinoma; Intensity modulated radiotherapy; Conventional radiotherapy; Curative effect andside effect
鼻咽癌是我国常见恶性肿瘤之一，由于鼻咽部解剖结构复杂，毗邻诸多血管、神经、腺体等重要器官[1]。因此从治疗方法上首选放疗为最佳方案，随着放疗技术的发展，调强（适形）放疗越来越普遍。因此，分析以下传统普通放疗与调强（适形）放疗后患者的获益情况，为临床治疗方法选择提供可参考的理论数据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例来源于2008年3月～2010年10月2家医院收治的85例鼻咽癌患者。入组标准：①所有患者均经病理或细胞学确诊；②所有患者均在2家医院接受放疗或由2家医院研究者用统一标准进行观察；③所有患者均签署同一调查协议书，否则不纳入研究；④所有患者均排除心理或精神疾病史，以保证资料来源的真实性和客观性。符合上述标准者共85例，其中调强（适形）放疗43例[调强（适形）组]，常规普通放疗42例（普放组）。
1.2 患者的一般资料
详见表1。
1.3 治疗方式
常规普通放疗患者：患者仰卧位，面罩固定，6MV-X。对T1～2患者，采用双侧耳前野+鼻前野， DT 65～70 Gy，剂量权重为：耳前野占80%，鼻前野占20%。颈部行全颈切线照射，中间挡铅2 cm，DT 36～40 Gy。然后，双侧颈部水平野10 MeV电子线加量到50 Gy。T3、T4患者采用面颈联合野，DT 40 Gy时缩野，避开脊髓、脑干等，DT 65～70 Gy。中下颈先行颈部切线垂直照射，中间挡铅，DT 36～40 Gy时，改用双侧颈部水平野照射，用10 MeV电子线追加剂量到DT 55～60 Gy。单次剂量2 Gy/次。
调强（适形）放疗组：患者仰卧位，面罩固定，下颌骨垂直床面，螺旋CT扫描，层厚5 mm，上至颅底，下达锁骨下缘。靶区勾画，所有患者均用MRI/CT联合确定靶区。靶区分为3个层次，肿瘤靶区（GTV），临床靶区（CTV），计划靶区（PTV）。原发灶及上颈部转移淋巴结照射采用非共面6～9个野，动态调强技术。GTV 70～75 Gy，CTV 60～65 Gy，PTV 50～55 Gy，分30～35次完成。下颈部及锁骨上区域则采用常规普通照射，DT 50～55 Gy。调强放疗同时限制重要器官的受量：晶体＜5 Gy，角膜＜15 Gy，腮腺＜25 Gy，脊髓＜45 Gy，视交叉＜50 Gy，垂体＜50 Gy，脑干＜50 Gy等。调强（适形）单次剂量2.0～2.5 Gy/次，常规放疗单次剂量2 Gy/次。治疗期间，每周查1次血常规，并评估一次口干、口腔、鼻咽黏膜及表面皮肤改变等。
1.4 研究方法
所有入院患者，都要进行四方面调查：一是近期疗效判定，二是治疗过程中副作用比较，三是完成生活质量评估问卷，四是总经济费用比较。
1.5 随诊
治疗结束后3、6、9、12个月复查鼻咽镜及双颈部淋巴结B超，对怀疑转移者，则查鼻咽CT，肝胆胰脾肾B超、胸片、ECT等。将随诊调查结果填表，进行组间分析。
1.6 疗效判定
疗效判定[2]79-80，①完全缓解（CR）：病灶消失，至少持续4周；②部分缓解（PR）：病灶缩小超过50%，持续4周以上；③无变化（NC）：病灶增大不超过25%，至少持续4周；④进展（PD）：病灶增大超过25%，或出现新的病灶。
1.7 统计分析
对原始数据采用SPSS 13.0进行分析。根据评估结果对每个时间段进行比较。分析不同治疗方法、出现相应影响因素的概率和这些因素对身体影响等。
2 结果
2.1 两种不同治疗方法近期疗效
通过两种不同方法治疗的患者，近期疗效都比较满意，病情一般都能控制。详细疗效见表2。
2.2 两种不同方法总生存率、无远转生存率及局控率
两组患者1年总生存率，无远转移生存率，局部区域控制率。详见表3。
2.3 两种放疗方法副作用
两组患者副作用情况，虽然调强加大了肿瘤区剂量，相对减少了周围正常组织的耐受量，但仍有类似相同的副作用出现[2]73-75。详见表4。
2.4两组患者肿瘤放疗剂量比较
详见表5。
2.5 两组患者完成疗程后费用比较
调强（适形）组平均4.5万元。普放组平均1.05万元（不包括常规检查，住院费用等）。疗程比较：调强组40 d，普放45 d。详细费用见表6。
2.6 两组患者生活质量问卷调查
两组患者分别在3、6、9、12个月进行4次生活质量核心问卷调查，结果见表7。
从生活质量调查看，“躯体功能”改变一项，调强组较普放组明显。统计检验P＜0.05，其余各项似乎看不出差异。而但从症状看也支持量表统计的结果。如：两组患者急性黏膜反应和乏力调强较明显（P＜0.05），听力下降，张口困难则普放组明显（P＜0.05），其他口干、咽痛、食欲下降、皮肤改变等两者相似。
3 讨论
目前，鼻咽癌放疗是大家公认的首选方法，而调强（适形）放疗与普放都在广泛使用，前者近几年有上升趋势。因此比较两者的优缺点对指导临床应用有重要意义。从本项研究看，两种方法的近期疗效不同，调强（适形）组完全缓解率为81%，常规普放组为71%。原因可能是调强放疗肿瘤受量要大于常规组，增加了对肿瘤细胞的抑制杀伤力度，而常规组想达到调强组那样的剂量，则受周围组织器官的多重影响而望尘莫及。否则，副作用可能大于治疗作用，这是临床医生和患者都不想发生的事情。
从总治疗过程中出现副作用看，两者几乎相似，但急性黏膜反应、乏力等症状，调强组重于常规组，原因可能是单次剂量较大，或是总剂量较大的影响。虽然调强能避开许多重要器官，但射线路径不同，受量大小不同，交叉现象在所难免。只要有交叉，就会出现“热点剂量区”。这样就会出现相应症状加重的趋势。恰恰相反，听力下降和张口困难则是常规组较重。分析原因可能是射线入径比较固定，肿瘤剂量与周围剂量相差较小，无合适的避开方法。造成神经或下颌关节软组织受损出现上述情况。反而调强组则可弥补这种情况。例如：调强在控制晶体、腮腺、脑干等重要器官方面明显优于常规组，但在骨髓抑制方面，Ⅲ、Ⅳ度抑制调强组发生较高（6例），常规组发生较少（3例）（统计分析，P＞0.05）。
2种方法治疗后，总体生活质量分析，第一次评估（3个月），整体生活质量和躯体功能两项，调强组优于常规组，统计分析有明显差异，其余各项如角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能等，在不同评估阶段，却是各有差异。个别症状如：疼痛、咽干等两者无差异。而乏力和急性黏膜反应（溃疡）改变，调强组较重。但所有患者没有因副作用重而中断研究。可见，副作用对症处理后是可耐受的。
两组患者1年生存率：调强组97%，普放组96%。普放组比文献[3]记载低，而调强组则比文献[4]记载高一个百分点。
从整个治疗经费比较，调强组是常规组的4倍左右，虽然增加医院的收入，但患者负担明显加重，效果得到改善，生活质量有所提高，生存期得到延长。这种“效—价—比”应该还是可以接受的。
两组患者发病年龄高峰为41～50岁，而文献[5]记载是50～59岁。可能与例数较少有关。
从方法学上比较，调强组工作繁杂，设备投入较大，增加医技人员的工作量，技术要求也在提高。而常规组相对过程简单，费用低廉，但效果不能满足人们生活水平的要求。比较一下，做1例调强患者的工作量，相当于做常规患者5～6例的工作量。因此，“效—价—比”还是合理的，何况效果优越。因此，应提倡推广。
总之，两种方法各有利弊，在选择时要对不同经济状况，或病期早晚以及患者的要求合理分析。千篇一律做调强，有的患者可能会接受困难，则应改传统普通方法治疗。只有这样才能满足所有患者的切身要求。本组资料分析过程中还受很多因素影响。如：例数较少，还有少部分患者应用了化疗药等。因此，结果仅供同道们参考。
[参考文献]
[1]殷蔚伯,余子豪,徐国镇,等.肿瘤放射治疗学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2008:444-448.
[2]孙燕,石元凯.临床肿瘤内科手册[M]. 5版.北京:人民卫生出版社,2009:79-80.
[3]林锦,林少俊,潘建基,等.366例鼻咽癌远期疗效分析[J].河南肿瘤学杂志,2003,16(5):380-381.
[4]赵允,卢丽霞.122例鼻咽癌单纯根治调强放疗疗效分析[J].中华放射肿瘤学杂志,2006,15(5):364-367.
[5]张天泽,徐光炜.肿瘤学[M].2版.天津:天津科学技术出版社出版,2005:1090-1091.
（收稿日期：2011-04-06）
注：“本文中所涉及到的图表、公式、注解等请以PDF格式阅读”